Nyeste forskning innen kjempecelleartritt (KCA) fra EULAR 2020 

KCA er en systemisk vaskulitt som affiserer både kranielle og supraaortiske (og i mindre grad infraaortiske) kar samt aorta. Fernandez og medarbeidere undersøkte 87 KCA pasienter med PET eller med ultralyd. De konkluderte med at 50.6% hadde kraniell affeksjon, 35.6% hadde både kraniell og supraaortisk affeksjon (mixed pattern) og 13.8% hadde isolert affeksjon av de supraaortiske kar. Pasienter med isolert storkaraffeksjon hadde lavere risiko for iskemiske manifestasjoner som blindhet men høyere risiko for polymyalgiske plager (1). 

Kan et strukturert treningsprogram forbedre ferdighetene på ultralydundersøkelse av KCA pasienter?
En dansk multisenter studie svarte ja. Det er spesielt leger som har erfaring med muskelskjelett-ultralyd som kan profitere på et slikt program. Dette inneholder opplæring på et seminar og deretter trening lokalt med bruk av det samme utstyr som leger benytter seg  av i sin kliniske hverdagspraksis. I samme studie, som inkluderte til sammen 112 KCA pasienter, konkluderte man  med at ultralyd kan erstatte biopsi i KCA diagnostikk. Ultralyd av kranielle arterier og arteria axillaris og carotis, hadde en sensitivitet på 93%  og en spesifisitet på 84% mens  biopsi hadde en sensitivitet på 74% og en spesifisitet på 100% (2,3). 

En italiensk studie, undersøkte om biopsiens lengde er assosiert med funn av patologi. Analyse av 694 biopsier konkluderte med at 5 mm lang biopsi (post fixation) er tilstrekkelig for å stille diagnose KCA. Man må se på minst 4 snitt av biopsien for å unngå falske negative resultater, dette på grunn av segmental betennelse i karveggen (4). 

I en israelsk studie ble 7 213 pasienter med diagnosen KCA inkludert i tillegg til 33 000 kontroller matchet for kjønn og alder, for å undersøke risiko for kreft hos pasienter med KCA. Studien konkluderte med at det er 29% høyere risiko for kreft hos KCA pasienter (særlig for sarkom, nyrekreft og hematologiske maligne sykdommer) sammenlignet med kontrollgruppen (5).

KCA pasienter har ikke økt mortalitet sammenlignet med bakgrunnsbefolkningen i en studie fra Mayoklinikken basert på data som ble samlet over en 60- årsperiode (1950-2009). Samtidig observerte man at det spesielt var pasienter diagnostisert etter 2000 som hadde best overlevelse. En befolkningsbasert studie fra Ontario, Canada som inkluderte 12 700 KCA pasienter, fant derimot økt mortalitet, særlig hos yngre pasienter og menn. Studien sammenlignet KCA kohorten med en kontrollgruppe som besto av ca. 5 000 000 kontroller over en 19- årsperiode (6,7). 

I en liten observasjonsstudie fra Sveits med 4 KCA pasienter som ble operert i aorta, observerte man forandringer i karveggen til tross for pågående behandling med Tocilizumab. I to pasienter ble det observert progresjon av aneurysmatiske forandringer til tross for negativ CRP og klinisk remisjon. Begge pasienter har seponert Tocilizumab (8).

22 pasienter med KCA behandlet med Tocilizumab, ble vurdert med PET noen måneder etter behandlingsoppstart. Det var en tydelig bedring av inflammasjon i karveggen, og forbedringen vedvarte opp til 2 år etter oppstart av Tocilizumab. Hos KCA pasienter som seponerte medikamentet pga. remisjon ble det registrert en tydelig forverrelse av inflammasjon ved PET undersøkelse (9).

En subanalyse av dataene fra GiACTAstudien undersøkte tilleggseffekten av Methotrexate på remisjon hos en gruppe som  brukte  medikamentet i kombinasjon med Tocilizumab sammenlignet med en gruppe som brukte Methotrexate og placebo. Studien inkluderte tilsammen 28 pasienter i begge studiearmer,og man observerte ingen effekt av Methotrexate på remisjon og kortikosteroid- besparelse.

Data fra GiACTAstudien bekreftet at Tocilizumab har lav immunogenisitet og at svært få pasienter utvikler antistoffer mot medikamentet. Evt antistoffer reduserer ikke effekten av Tocilizumab og forårsaker ikke bivirkninger.  I samme studie, har man observert en vedvarende positiv effekt på livskvalitet hos KCA pasienter behandlet med Tocilizumab sammenlignet med dem som fikk placebo. Når det gjelder tilbakefall, viser 3 års data fra GiACTAstudien at median tid til tilbakefall var lengre hos de som fikk Tocilizumab hver uke, enn de som fikk Tocilizumab annenhver uke og de som fikk placebo. Dette gjaldt for både nyoppstått og langvarig KCA.  I tillegg, var kumulativ Prednisolon dose betydelig mindre på pasientgruppe som fikk Tocilizumab administrert hver uke enn placebogruppen (10,11,12).

Data fra Sveits om Tocilizumab behandling og blindhet viste at Tocilizumab kan hindre forverrelse hos de som allerede har redusert syn. I denne studien ble 192 KCA pasienter fulgt opp i 7 år. Det var kun en pasient som fikk nyoppstått synstap mens 4 (2%) fikk forverrelse og  61 (32%) bedring av allerede eksisterende synstap (13).

En italiensk studie med 61 KCA pasienter behandlet med Tocilizumab, konkluderte med at behandling med Tocilizumab førte til at alle pasientene oppnådde remisjon og reduserte omfanget av de inflammatoriske forandringene i karveggen betydelig vurdert med PET (14).

Når det gjelder bivirkningene av steroidbehandlingen hos KCA pasienter har man konkludert med at pasientene har høy risiko for hypertensjon, diabetes, hudforandringer, infeksjoner, nevropsykiatriske og gastrointestinale manifestasjoner, synsforstyrrelser, og kardiovaskulære hendelser. Dataene kommer fra en stor database med 6 000 KCA pasienter fra USA (15).

En stor metaanalyse undersøkte sannsynligheten for diagnosen KCA basert på kliniske funn. Det ble konkludert med at man ikke kan bruke kun kliniske funn og symptomer for å bekrefte eller avkrefte diagnosen, og det er alltid ønskelig med billeddiagnostikk for å stille riktig diagnose (16).

Oppstart av immunsuppressiva i tillegg til kortikosteroider innen 3 måneder etter sykdomsdebut er knyttet til lavere kumulativ kortikosteroiddose og færre tilfeller av diabetes  sammenlignet med oppstart av immunsuppresiva senere enn 3 måneder etter sykdomsdebut eller ved behandling kun med kortikosteroider . I tillegg fikk færre pasienter i den første gruppen tilbakefall. Det var ingen forskjell i antall infeksjoner  mellom de to gruppene. Dataene kommer fra en retrospektiv studie som inkluderte 165 KCA pasienter (17). 

Forskningen som ble presentert på EULAR 2020 fokuserte blant annet på diagnostiske metoder som ultralyd ved KCA, og bekreftet igjen at ultralyd trygt kan erstatte biopsi. Når det gjelder mortalitet og kreftforekomst hos KCA pasienter, ble det presentert kontroversielle studier som viste motsatte resultater. GiACTAstudien med 3 års data (1 år RCT og 2 år oppfølgings open-label studie) bekreftet at Tocilizumab er en effektiv behandling som reduserer risiko for tilbakefall samt kumulative kortikosteroiddoser (inntil 2 år etter at Tocilizumab ble seponert). Det er særdeles viktig med forsiktig kortikosteroidbruk da medikamentet i høye doser ofte ledsages av alvorlige og irreversible bivirkninger.  

Link til SPC | Link til Felleskatalogen

Referanser:

1. GIANT CELL ARTERITIS: A DISEASE WITH DIFFERENT SUBSETS. E. Fernández, I. Monjo, G. Bonilla, D. Peiteado, C. Plasencia, A. Balsa, E. De Miguel
2. THE IMPACT OF A STANDARDIZED TRAINING PROGRAM FOR IMPROVING THE RELIABILITY AND AGREEMENT – A STUDY OF VASCULAR ULTRASOUND FOR DIAGNOSING GIANT CELL ARTERITIS IN DENMARK, S. Chrysidis, L. Terslev, R. Christensen, U. Fredberg, K. Larsen, T. Lorenzen, U. Møller Døhn, A. Diamantopoulos
3. THE DIAGNOSTIC ACCURACY OF VASCULAR ULTRASOUND IN PATIENTS SUSPECTED OF GCA: A DANISH MULTICENTRE PROSPECTIVE COHORT STUDY. S. Chrysidis, U. Møller Døhn, L. Terslev, U. Fredberg, T. Lorenzen, R. Christensen, P. Søndergaard, J. Matthisson, K. Larsen, A. Diamantopoulos
4. ASSOCIATION BETWEEN SPECIMEN LENGTH AND NUMBER OF SECTIONS AND DIAGNOSTIC YIELD OF TEMPORAL ARTERY BIOPSY: A RETROSPECTIVE, SINGLE CENTER EXPERIENCE OVER A 21 YEARS’ PERIOD. F. Muratore, L. Boiardi, A. Cavazza, T. Giacomo, R. Aldigeri, L. Cimino, C. Salvarani
5. CANCER IN GIANT-CELL ARTERITIS PATIENTS: A LARGE NATIONWIDE STUDY. N. Ben-Shabat, L. Dar, S. Tiosano, A. Watad, D. Comanesther, A. Cohen, H. Amital
6. IMPROVED SURVIVAL IN PATIENTS WITH GIANT CELL ARTERITIS: A POPULATION-BASED COHORT STUDY. T. Garvey, C. S. Crowson, M. Koster, E. Matteson, K. J. Warrington
7. INCREASED MORTALITY FOR INDIVIDUALS WITH GIANT CELL ARTERITIS: A POPULATION-BASED STUDY.  L. Barra, J. Pope, P. Pequeno, J. Gatley, J. Widdifield
8. DEVELOPMENT AND OUTCOME OF AORTIC COMPLICATIONS DURING TOCILIZUMAB TREATMENT OF GCA AND HISTOPATHOLOGIC EVIDENCE OF RESIDUAL INFLAMMATION-A CASE SERIES. A. Rubbert-Roth, P. K. Bode, T. Langenegger, C. Pfofe, T. Neumann, O. C. H. Kim, J. Von Kempis
9. EFFICACY OF ADJUNCTIVE METHOTREXATE IN PATIENTS WITH GIANT CELL ARTERITIS TREATED WITH TOCILIZUMAB PLUS PREDNISONE TAPERING: SUBANALYSIS OF THE GIACTA TRIAL. S. Mohan, J. Han, J. H. Stone
10. LOW IMMUNOGENICITY IN PATIENTS WITH GIANT CELL ARTERITIS TREATED WITH TOCILIZUMAB: 3-YEAR RESULTS FROM THE RANDOMIZED CONTROLLED PORTION AND OPEN-LABEL FOLLOW-UP OF A PHASE 3 TRIAL. M. Bao, N. L. Mallalieu, J. H. Stone
11. MAINTAINED BENEFIT IN HEALTH-RELATED QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH GIANT CELL ARTERITIS TREATED WITH TOCILIZUMAB PLUS PREDNISONE TAPERING: RESULTS FROM THE OPEN-LABEL, LONG-TERM EXTENSION OF A PHASE 3 RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL, J. H. Stone, J. Han, S. Unizony, M. Aringer, D. Blockmans, E. Brouwer, M. C. Cid, B. Dasgupta, J. Rech, C. Salvarani, R. Spiera, M. Bao
12. TIME TO FLARE AND GLUCOCORTICOID EXPOSURE IN PATIENTS WITH NEW-ONSET VERSUS RELAPSING GIANT CELL ARTERITIS TREATED WITH TOCILIZUMAB OR PLACEBO PLUS PREDNISONE TAPERING: 3-YEAR RESULTS FROM A RANDOMIZED CONTROLLED PHASE 3 TRIAL. J. H. Stone, H. Spotswood, S. Unizony, M. Aringer, D. Blockmans, E. Brouwer, M. C. Cid, B. Dasgupta, J. Rech, C. Salvarani, R. Spiera, M. Bao
13. VISUAL LOSS IN PATIENTS WITH GIANT CELL ARTERITIS TREATED WITH TOCILIZUMAB, J. Amsler, I. Kysela, L. Christ, C. Tappeiner, L. Seitz, G. Scholz, F. Kollert, S. Reichenbach, P. Villiger
14. EFFICACY OF TOCILIZUMAB IN LARGE-VESSEL GIANT CELL ARTERITIS: A SINGLE-CENTER REAL-LIFE EXPERIENCE, A. Tomelleri, C. Campochiaro, S. Sartorelli, E. Baldissera, L. Dagna
15. REAL-WORLD CLINICAL BURDEN AND GLUCOCORTICOID USE IN PATIENTS WITH GIANT CELL ARTERITIS, R. Punekar, P. Lafontaine, J. H. Stone
16. DIAGNOSTIC ACCURACY OF SYMPTOMS AND SIGNS FOR GIANT CELL ARTERITIS: SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS, K. Van der Geest, M. Sandovici, E. Brouwer, S. Mackie
17. STEROID SPARING EFFECT, LOWER INCIDENCE OF DISEASE RELAPSE AND DIABETES IN GIANT CELL ARTERITIS TREATED WITH IMMUNOSUPPRESSORS AB INITIO OR VERY EARLY: A MULTICENTER RETROSPECTIVE CASE-CONTROL STUDY, L. Quartuccio, M. Isola, D. Bruno, E. Treppo, L. Gigante, F. Angelotti, R. Capecchi, G. Vitiello, E. Cavallaro, A. Tavoni, S. L. Bosello, D. Cammelli, S. De Vita, E. Gremese

M-NO-00000119